ANATOMIA APLICADA A LA TRAUMATOLOGIA MAXILOFACIAL

ZONA DE ESTUDIO ODONTOLOGICO

ANATOMIA APLICADA A LA TRAUMATOLOGIA MAXILOFACIAL

FRACTURAS DE LOS MAXILARES

Se refiere a traumatismos violentos consecutivos a golpes de puño, accidentes de locomoción, deportes armas de fuego etc. La fuerza generada por el impacto puede darse en el área donde se aplica o bien en forma indirecta a distancia, como sucede en la mandíbula, considerando la intensidad del agente  vulnerante con relación a la integridad de los huesos maxilares las fracturas se dividen en dos grupos: Con o sin pérdida de sustancia.

La anatomía quirúrgica divide la cara en tres sectores, superior medio e inferior.

1.-Piso superior, frontal o craneal, se extiende desde la raíz del cuero cabelludo hasta una línea que sigue el borde superior del arco zigomático, el borde posterior de la apófisis orbitaria frontomalar, el reborde orbitario superior y termina en la sutura frontonasal.

2.-Piso medio o macizo facial superior, limita hacia arriba  con la línea precedentemente descrita y hacia abajo con el plano oclusal de los arcos dentarios.

3.-Piso inferior o mandibular, comprende entre el límite inferior del piso medio y el borde posteroinferior de la mandíbula desde el cóndilo hasta la sínfisis del mentón.

 

FRACTURAS DEL MAXILAR SUPERIOR

El maxilar superior es un hueso delgado con una excavación central el seno maxilar íntimamente unido a la base del cráneo por los denominados contrafuertes superiores que están representados por las paredes externas del espacio interorbitario limitado por delante por la apófisis orbitaria del hueso frontal. La apófisis montante del maxilares y por los huesos nasales hacia atrás por el cuerpo del esfenoides y hacia fuera por las paredes internas de las orbitas, Los contrafuertes externos son los huesos malares que conectan las paredes laterales del cráneo con ambos maxilares. Los contrafuertes posteriores que están formados por la apófisis pterigoides del esfenoides, que unen a los maxilares a la base del cráneo a través de las apófisis piramidales de los huesos palatinos.

Las líneas de debilidad o fracturas de Lefort son tres:

1. Superior, fija por la unión del  maxilar con el macizo facial.

2. Media, que parte de los huesos propios de la nariz, contornea la parte inferior del malar y finaliza en la apófisis pterigoides.

3. Inferior, horizontal que se extiende desde la base de la escotadura nasal hasta la apófisis pterigoides. 

CLASIFICACION

FRACTURAS PARCIALES

Fracturas del Reborde alveolar.-Van acompañadas por el desprendimiento de tablas y de una o varias piezas dentarias, si se localizan en el hueso incisivo pueden ocasionar su hundimiento y la comunicación buconasal.

Fractura de la bóveda palatina.- Las lesiones pueden limitarse a una simple fisura  o se puede desprender un trozo de hueso.

Fractura de la apófisis ascendente.-Se presentan aisladas y es lo mas frecuente y con fracturas de los huesos propios de la nariz y del septo nasal.

Hundimiento del seno maxilar.-Es el resultado del choque de un objeto puntiagudo en la fosa canina se caracteriza por trastornos neurológicos, por lesiones de los nervios suborbitarios y dentario anterior.

Fractura de la apófisis piramidal.-Coinciden con las fracturas del hueso malar 

FRACTURAS TOTALES

Son grandes fracturas, comprometen no solo al maxilar superior sino a otros huesos de la cara como son: palatino, malar, arco cigomático, etmoides, unguis, apófisis pterigoides, huesos propios de la nariz, cavidades como seno maxilar, fosas nasales y órbita.

  

Disyunción intermaxilar o fractura vertical.-Se producen a consecuencia de golpes muy fuertes aplicados de abajo hacia arriba en el mentón. La línea de fractura  atraviesa la articulación de las apófisis palatinas a las que separa y se detiene en el borde posterior. El diastema interincisivo y la comunicación bucosinusal son las complicaciones inevitables de esta clase de lesión.

Fracturas Transversales.- Se clasifican en bajas, medianas altas

Fracturas transversales Bajas.- se confunde con las del reborde alveolar.

Fracturas transversales Mediana.- LeFort I

Es una fractura horizontal es aquella línea que comienza en la apófisis pterigoides en su tercio inferior, pasa por el tercio inferior de la tuberosidad, continúa sobre el ápex de las piezas dentarias (fondo del vestíbulo), pasando por la eminencia canina y termina a nivel de la espina nasal anterior sea supra o infraespinal.

Fracturas transversales altas

Existen dos variedades anatomopatológicas:

LeFort II

LeFort III

LeFort II

Comienza en el tercio inferior de los huesos propios de la nariz, avanza a la unión del tercio medio con el tercio interno del reborde infraorbitario, comprometiendo el agujero infraorbitario, se dirige hacia abajo y atrás contorneando la apófisis piramidal, fractura la tuberosidad y termina a nivel del tercio medio de la apófisis pterigoides.

Le Fort III

Es aquella línea que comienza en el tercio medio de los huesos propios de la nariz, unguis, masa laterales del etmoides, se dirige hacia adentro fracturando la cara interna de la órbita llegando a la escotadura esfenoidal en donde toma dos direcciones

La una toma a cara externa de la órbita hasta llegar a producir una disyunción frontomalar.

La otra línea se dirige hacia abajo y atrás, fracturando la tuberosidad y la apófisis pterigoides, en su tercio superior

Fracturas Asociadas.- La disyunción craneofaciales y la separación de la parte mediana de la cara originando un tipo de fractura asociada. Otra variante es la fractura a cuatro fragmentos de Walter, caracterizada por la combinación de una fractura de Guérin con dos trozos verticales situado lateralmente en la región de los premolares.  

FRACTURAS CONMINUTAS

Denominadas por su etiología en fracturas balísticas son comunes en los tiempos de guerra y provocan grandes mutilaciones del esqueleto craneofacial

• Lesiones centrales.- son fracturas múltiples de los huesos maxilar y malar. 

• Lesiones externas u orbitotemporomalares.- alcanzan la orbita dañando el malar y el arco zigomático. 

• Lesiones internas o maxilonasales.- destruyen las fosas y cavidades paranasales. 

• Lesiones inferiores o maxilopalatobucales.- rompen la bóveda palatina y entonces el foco de fractura comunica con la cavidad bucal. 

• Destrucción total del macizo facial.-graves lesiones del esqueleto óseo y de las partes blandas que lo recubren.

FRACTURA DE LA MANDIBULA

La mandíbula en oposición al maxilar superiores un hueso dotado de ciertos movimientos que se pueden ejecutar gracias a la acción combinada de los músculos que se insertan en ella.

Estas inserciones musculares, la presencia o ausencia de dientes, fuerza o dirección del agente lesivo, la oblicuidad del trazo de fractura son los factores predisponentes en la desviación de los fragmentos, pero la causa mas importante es la tonicidad muscular.

Las fracturas que se asientan a nivel del arco dentario, lo deforman; si son retrodentarios lo desvían.

CLASIFICACION

FRACTURAS DEL CUERPO DE LA MANDIBULA

Región de la sínfisis.-El trazo es oblicuo o en bayoneta a veces bifurcado en su parte inferior circunscribiendo un fragmento intermedios el traumatismo a sido muy violento se produce una desviación vertical en el plano sagital y por esto uno de los fragmentos dentados articula con el arco dentario superior mientras que el otro desciende y no establece contacto interdentario.

Región del cuerpo propiamente dicho.

Causas

La debilidad de la estructura ósea producida por la longitud de la raíz del canino sumada a la acentuada convexidad del hueso a ese nivel

El fragmento mayor desciende arrastrado por los músculos depresores:

·         Geniohioideo,

·         Milohioideo,

·         Vientre anterior del digástrico

La acción de la gravedad y la presión negativa al mismo tiempo que el extremo libre de dicho fragmento se desvía hacia fuera tironeado por el  pterigoideo externo del lado opuesto a la fractura

El examen bucal señala que el fragmento pequeño establece contacto interdentario, en tanto que el fragmento mayor permanece alejado del maxilar superior.

En las fracturas bilaterales del cuerpo de la mandíbula el segmento anterior es traccionado hacia atrás pos los músculos geniogloso, geniohioideo y el vientre anterior del digástrico que al mismo tiempo arrastran la lengua e impiden el paso de aire.

Fracturas del Angulo.-El Angulo o gonion de la mandíbula puede considerarse como una zona de transición entre el cuerpo y la rama ascendente .Las lesiones son el resultado de traumatismos directos o indirectos. Cuatro factores predisponen a este tipo de fracturas:

 

a) Características anatómicas

b) Fragilidad del Angulo mandibular

c) Modificaciones fisiológicas

d) Tercer molar

Las desviaciones en los planos sagitales y frontal se verifican en los golpes muy violentos siendo la rama montante traccionada hacia delante, arriba y adentro mientras que el cuerpo del maxilar se desplaza hacia abajo y atrás.

FRACTURAS DE LA RAMA ASCENDENTE

En la práctica son poco frecuentes. La rama ascendente de la mandíbula esta protegida por un acolchado muscular que reduce al mínimo la desviación de los fragmentos.

Otras veces ocurre que un impacto muy violento aplicado de debajo hacia arriba en el borde inferior del ángulo determina una fractura de trazo vertical que alcanza la escotadura sigmoidea.

FRACTURAS DE LA APOFISIS CORONOIDES

Raras de observar .producen un evidente trazo horizontal. El fragmento óseo superior, traccionado hacia arriba por el temporal, se había separado mas de 1cm de la rama. 

FRACTURAS DEL CONDILO

Comprende 3 tipos:

Fracturas subcondíleas bajas.-Son fracturas extracapsulares, el trazo nace de la escotadura sigmoidea y se dirige oblicuamente hacia abajo atrás terminando en el borde posterior de la rama ascendente por debajo del cuello.

Fracturas subcondíleas altas.-La línea de fractura es horizontal o ligeramente oblicua de afuera hacia adentro y de arriba hacia abajo, son fracturas intracapsulares sin lesión 

Fracturas subcondíleas altas.-La línea de fractura es horizontal o ligeramente oblicua de afuera hacia adentro y de arriba hacia abajo, son fracturas intracapsulares sin lesión articular.

Fracturas de la cabeza del cóndilo.-Son dolorosas y muy graves, habitualmente resultado de accidente de la locomoción moderna o heridas por arma de fuego.

VARIANTES ANATOMICAS DE LAS FRACTURAS MANDIBULARES

Según el número de trazos las fracturas se dividen en:

Fracturas a trazo único

Fracturas a doble trazo:  

·         Simétricas (ángulos, cóndilos) y

·         Asimétricas (ángulos y cóndilos; rama montante y sínfisis)

Fracturas a trozos múltiples o conminutas.

Según su extensión

• Totales.- comprende todo el espesor del hueso interrumpiendo la continuidad del eje longitudinal.

• Parciales.-comprende fracturas de los bordes alveolar y basilar.

• Incompletas o fisuras.- Son rajaduras localizadas en cualquier sector del maxilar sin decretar en el hueso solución de continuidad.