COMPONENTES DE LA
ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
- Cóndilo mandibular: Eminencia elipsoidea situada en el borde superior de la rama ascendente de la mandíbula, a la que está unida por un segmento llamado cuello del cóndilo. La superficie articular tiene dos vertientes: Una anterior, convexa, que mira arriba y adelante y otra posterior, plana y vertical.
- El Tubérculo articular y la Fosa mandibular representan las superficies articulares del temporal, en correspondencia con la de la mandíbula. La cavidad glenoidea se encuentra dividida en dos zonas, separadas por la Cisura de Glasser: Una zona anterior, articular, y una zona posterior que corresponde a la pared anterior de la región timpánica del temporal (no articular). En la parte más profunda de la cavidad glenoidea la pared es muy fina siendo esa una zona con alta vulnerabilidad a fracturas. Ambas superficies articulares están cubiertas por tejido fibroso que resiste los roces. Está ausente en la parte más profunda. Amortigua las presiones y las distribuye sobre las superficies articulares.
Disco
articular
Entre ambas superficies articulares
se interpone una pequeña lámina fibrocartilaginosa, avascular y elíptica, que
se adapta a las superficies articulares. En la periferia se confunde con el
sistema ligamentoso y la cápsula articular. Esto divide a la ATM en dos
cavidades: Una superior o suprameniscal y otra inferior o inframeniscal.
El menisco presenta dos caras: Una, anterosuperior, que es cóncava en su parte
más anterior para adaptarse al cóndilo temporal, y convexa en la parte más
posterior, que se adapta a la cavidad glenoidea. Otra posteroinferior, cóncava,
que cubre al cóndilo mandibular. El borde posterior del menisco es más grueso
que el anterior y se divide en dos láminas elásticas, ligeramente distensibles:
Una se dirige hacia el hueso temporal (freno meniscal superior) y la otra al cóndilo
mandibular (freno meniscal inferior). Las dos extremidades laterales (interna y
externa) se doblan ligeramente hacia abajo y se fijan por medio de delgados
fascículos fibrosos a ambos polos del cóndilo mandibular, lo que explica que el
menisco acompañe a la mandíbula en sus desplazamientos. Se puede afirmar que
menisco y cóndilo mandibular forman una unidad anatómica y funcional.
Sistema ligamentoso
- Cápsula articular: Revestimiento fibroso y laxo alrededor de toda la articulación. Permite una gran amplitud de movimientos. Se inserta en las superficies óseas de la vecindad. Está formada por dos planos de haces de fibras verticales: Uno superficial, de fibras largas y gruesas, desde la base del cráneo al cuello de la mandíbula. Otro profundo, de fibras cortas, que van del temporal al menisco, y del menisco al cóndilo mandibular. La cápsula articular es delgada en casi toda su extensión, sobre todo en la parte anterior, donde se insertan algunos fascículos de los pterigoideos externos. En zonas donde las fuerzas de tracción son mayores se engruesa para formar los ligamentos de refuerzo. En la parte posterior de la ATM, a los haces fibrosos de la cápsula se añaden unos haces elásticos que nacen cerca de la cisura de Glasser y se insertan en la parte posterior del menisco (haces retroarticulares). Estos haces facilitan el desplazamiento del menisco, pero también limitan su recorrido y el del cóndilo en los movimientos de descenso y los dirigen hacia atrás cuando la mandíbula está en reposo. Se les conoce también como “frenos meniscales”.
- Ligamentos de Refuerzo: Tienen una función pasiva; sólo limitan los movimientos. Son intrínsecos a la cápsula (son engrosamientos de la misma):
- Ligamento lateral externo: Es el principal medio de unión de la ATM, reforzándola por fuera.
- Ligamento lateral interno: Ocupa el lado interno de la cápsula. Es más delgado que el externo.
- Ligamento anterior y
- Ligamento posterior: Estos son simples engrosamientos mal delimitados.
- Ligamentos Accesorios: No son exactamente elementos integrantes de la ATM, pero sí contribuyen a limitar sus movimientos extremos. Son el esfenomandibular, el estilomandibular, y el pterigomandibular.
Sinoviales
Son membranas de tejido conectivo laxo
que tapizan la cápsula articular por su superficie interior. Es la parte más
ricamente vascularizada de la articulación. Segrega el líquido sinovial: líquido viscoso que lubrica la articulación. Son dos: La
membrana sinovial superior y la membrana sinovial inferior.
Irrigación sanguínea
Arteria carótida con sus ramas en relación con cuello y mandíbula.
Las arterias de la ATM proceden de varios orígenes:- Arteria Temporal Superficial, rama de la Carótida externa.
- Arteria Timpánica, arteria Meníngea media y arteria temporal profunda media, ramas de la Arteria Maxilar interna.
- Arteria Parotídea, rama de la arteria auricular posterior
- Arteria Palatina ascendente, rama de la Facial
- Arteria Faríngea superior
Músculos de la ATM
- Depresores: Vientre anterior del Digástrico, Milohioideo. Accesoriamente también el Genihioideo y todos los músculos infrahioideos para mantener fijado el hueso hioides.
- Elevadores: Temporal, Masetero, Pterigoideo interno
- Proyectores
hacia delante: Los dos pterigoideos externos
contrayéndose simultáneamente.
- Proyectores
hacia atrás: Digástrico, fibras horizontales del
temporal
- Diductores:
Los pterigoideos internos y, sobre todo los externos contrayéndose alternativamente de un solo lado.
Movimientos de la ATM
El maxilar inferior puede ejecutar
tres clases de movimientos:
- Movimientos de descenso y elevación
- Movimientos de proyección hacia delante y hacia atrás
- Movimientos de lateralidad o diducción.
Movimientos
de descenso y elevación
Se efectúan alrededor de un eje transversal
que pasa por la parte media de la rama ascendente del maxilar inferior, un poco
por encima del orificio del conducto dentario. Sobre este eje, entonces, el
mentón y el cóndilo se desplazan simultáneamente en sentido inverso. En el
movimiento de descenso el mentón se dirige hacia abajo y atrás, mientras el
cóndilo se desliza de atrás adelante, abandonando la cavidad glenoidea y
colocándose bajo la raíz transversa del arco cigomático. El recorrido del
cóndilo es de aproximadamente un centímetro. El menisco interarticular acompaña al cóndilo
en su recorrido, debido a sus uniones ligamentosas y también a que el m.
Pterigoideo externo se inserta en ambas estructuras. Se diferencian dos tiempos
en el movimiento de descenso: En un primer tiempo tanto el cóndilo como el
menisco abandonan la cavidad glenoidea y se dirigen hacia delante; en el
segundo tiempo el menisco se detiene y el cóndilo, continuando su movimiento,
se desliza de atrás adelante sobre la cara inferior del menisco, aproximándose
a su borde anterior. El menisco parte de una posición oblicua hacia abajo y
adelante, se horizontaliza en el primer tiempo y se dispone oblicuo hacia abajo
y hacia atrás al final del segundo tiempo.
Movimientos
de proyección hacia delante y hacia atrás
Estos movimientos son bastante
limitados en el ser humano, pero de gran importancia para los roedores. Se
efectúan en el plano horizontal. La proyección hacia delante es un movimiento
por el cual el maxilar inferior se dirige hacia delante, pero conservando el
contacto con el maxilar superior. Ambos cóndilos abandonan la cavidad glenoidea
y se colocan bajo la raíz transversa. El arco dentario inferior se sitúa así
unos 4 ó 5 milímetros por delante del arco dentario superior. La proyección
hacia atrás es el movimiento por el que el maxilar inferior, deslizándose en
sentido inverso, vuelve al punto de partida.
Movimientos
de lateralidad o diducción
Son movimientos por los cuales el
mentón se inclina alternativamente a derecha e izquierda. Tiene por objeto
deslizar los molares inferiores sobre los superiores y desmenuzar los alimentos
por efecto de esa fricción (efecto de “muela”). El movimiento se produce cuando
uno de los dos cóndilos se desplaza hacia delante colocándose bajo la raíz
transversa correspondiente, mientras el otro cóndilo permanece fijo, actuando
como eje de giro. Con esto el mentón se desplaza al lado contrario al del
cóndilo desplazado. Éstos son realizados por el temporal y contralateralmente
por el pterigoideo externo y el masetero.
LUXACIÓN
TEMPORAMANDIBULAR
Es la perdida de las relaciones normales de las superficies articulares
temporomandibulares.
En la luxación bilateral consta el antecedente de un descenso forzado
del maxilar inferior, tal como acontece en el bostezo exagerado, risa violenta,
vómitos y sesiones odontológicas prolongadas con la boca excesivamente abierta.
Los factores coadyuvantes serian la pronunciada laxitud de la cápsula
articular, la hipotonía de los músculos masticadores y las anomalías de las
extremidades articulares.
Un paciente con luxación bilateral anterior de la mandíbula se presenta
al examen clínico con la boca entreabierta y evidente imposibilidad de
cerrarla, pérdida continúa de saliva y dificultad en la masticación, fonación y
deglución. La palpación por delante del trago revela una depresión normalmente
ocupada por el cóndilo mandibular. Si la luxación es unilateral, la boca está
menos abierta que en la variedad precedente con el mentón desviado hacia delante en el lado
sano, mientras que la mejilla es aplanada en el lado enfermo y aparentemente
excavada.
En condiciones fisiológicas, el cóndilo no traspone la cima de la
eminencia articular, pero la apertura extrema de la boca determina una
exagerada tensión del ligamento capsular, excepto su porción anterior. En este
instante la contracción vigorosa del pterigoideo externo origina la propulsión
de la unidad cóndilo-menisco hasta alcanzar la cúspide del tubérculo articular.
Seguidamente la acción conjunta de los músculos elevadores (masetero, pterigoideo
interne y temporal), complementado con un cierto grado de espasticidad,
arrastra al cóndilo hacia arriba y lo fija en posición extra articular (Thorek)
(fig. 89).
fig. 89
Las luxaciones recidivantes o
luxaciones habituales sin bloqueo, impropiamente denominadas subluxaciones,
aparecen después de un descenso de la mandíbula que sobrepase una determinada
amplitud. Se diferencian de las luxaciones verdaderas por ser alteraciones
autorreversibles, es decir, no requieren maniobras especiales para conseguir su reducción.
Previa anestesia local o narcosis, el tratamiento de la luxación
temporomandibular consiste en movilizar los cóndilos empujando la mandíbula
hacia abajo y atrás, con el objeto de salvar el obstáculo de la eminencia
articular y vencer el espasmo de los músculos elevadores.
La exploración quirúrgica de la articulación temporomandibular presenta
dificultades técnicas, en primer lugar por la proximidad de las ramas temporales
del nervio facial y además por las intimas relaciones que tiene con
ciertos elementos vasculares, como la arteria maxilar interna y el plexo venoso
que rodea el cuello del cóndilo mandibular.
El abordaje se practica a través de un cuadrilátero anatómico formado
como sigue: abajo y adelante por el filete frontal de la rama temporofacial del
nervio facial; arriba por la raíz longitudinal del cigoma; atrás por el paquete
vasculonervioso temporal.
La línea de incisión estética, comienza por delante de la inserción del
lóbulo de la oreja, luego se eleva pasando a l ó 2mm por delante del borde
libre del trago y finaliza cruzando hacia arriba y por delante la porción
supracigomática del surco auriculotemporal.
Seccionados la piel, tejido celular subcutáneo y aponeurosis
superficial, se identifican los vasos temporales superficiales, que se
rechazan hacia el conducto auditivo. En el ángulo inferior de la herida se
investiga el segundo reparo o borde superior de la parótida, el cual se reclina
suavemente hacia abajo protegiendo al filete frontal del facial. Se investiga
inmediatamente el tercer jalón o sea la raíz longitudinal del cigoma, que se desperiostia en
una extensión de 5mm hasta
descubrir la cara externa de la articulación.
La disección se completa abriendo la cápsula fibrosa con una incisión
vertical sobre la saliencia del cóndilo mandibular, Esta maniobra posibilita a
cielo abierto, la exploración y eventual intervención quirúrgica programada.
INTERPRETACIÓN
ANATOMICA ANATOFUNSIONAL DEL SÍNDROME TEMPOROMANDIBULAR
1.
Auditivo
2.
Neurológico
3.
Articular
COMPONENTE
AUDITIVO
El síntoma dominante sería una hipoacusia de transmisión, sensación de
oído tapado en el momento de la deglución (comidas), atribuido a una deficiente
aireación del oído medio a consecuencia de una obstrucción tubaria mecánica.
Otras teorías deben ser actualmente
desechadas, pues del examen de los preparados anatómicos el cóndilo,
aun con el grado máximo de desplazamiento posterior en la cavidad glenoidea,
nunca puede ser capaz de comprometer la integridad anatomofuncional del aparato
auditivo, tanto en forma directa como por interrupción de la circulación
arterial. Las dehiscencias observadas
en la porción ósea del conducto auditivo externo son defectos del desarrollo o
simplemente un estadio de osteoporosis senil. La apófisis posglenoidea de la
escama de! temporal es una barrera natural que impide la acción directa
traumática del cóndilo sobre la pared timpanal del conducto auditivo.
Creemos que los pacientes aquejados simultáneamente de hipoacusia y
trastornos articulares, lo son por mera coincidencia, sin que ambas afecciones
tengan relación de dependencia funcional o patológica.
A nuestro entender, las prótesis de rehabilitación oclusal jamás han
mejorado la sordera subjetiva o audiométrica que presentan algunos casos del
síndrome temporomandibular.
COMPONENTE NEUROLÓGICO.
Comprende los síntomas vinculados a una supuesta neuritis por compresión
e irritación de las ramas nerviosas procedentes del V y VII pares craneales.
Las disecciones anatómicas prueban categóricamente que tales presunciones son
inexactas, si se recuerda el trayecto habitual y las relaciones de dichos
filetes nerviosos
En efecto, el nervio
auriculotemporal pasa de la región cigomática a la celda parotídea
atravesando el ojal retrocondíleo de Juvara, contorneando la cara posterior del
cuello del cóndilo por debajo de las inserciones de la cápsula articular. Esta
situación lo pone al abrigo de cualquier presión generada por un desplazamiento
irregular de! cóndilo, salvo en los casos de fracturas. Por otra parte el
nervio auriculotemporal trasporta fibras del parasimpático craneal destinadas
a la glándula parótida, cuya función se vería notoriamente perturbada en ocasión de
un trayecto anómalo.
COMPONENTE ARTICULAR.
Una articulación temporomandibular es normal cuando por el examen clínico
es indolora, silenciosa y sus movimientos son amplios y completos. En
consecuencia, el dolor, los crujidos y
la impotencia funcional constituyen la tríada del componente articular
del síndrome de COSTEN, al que en lo sucesivo denominaremos "síndrome temporomandibular”.
El sustrato anatomopatológico del síndrome temporomandibular lo
constituyen las alteraciones de tipo degenerativo (artrosis) individualizadas
en la cápsula, menisco, tejido óseo y fibroso de revestimiento. Por lo menos
así lo evidencia el examen microscópico.
El crujido o chasquido articular
es un síntoma por lo general acusado por el enfermo y comprobado por el
observador, acompañado a veces de dolor, hipermotilidad y hasta de una luxación
recidivante.
El experto puede percibir los crujidos en la iniciación, durante el
recorrido o en la finalización de los movimientos del cóndilo, aunque
habitualmente los controla en la apertura y cierre de la mandíbula. Pueden ser
asintomáticos y entonces constituir un hallazgo de la anamnesis.
El crujido significara el desprendimiento parcial o total del menisco y
así parecen probarlo los actos quirúrgicos (meniscectomías).
Existen dos corrientes de opinión en cuanto a la patogenia de los
crujidos: la que sostiene el valor preponderante de las lesiones de tipo
degenerativo localizadas en el menisco y la que defiende la disfunción muscular.
La hipermotilidad puede
definirse como una excursión exagerada del cóndilo en su trayectoria regular,
que a veces se coloca, en la posición de apertura máxima, por delante de la
eminencia articular (comprobación radiográfica). Para ser considerado como un
estado fisiológico, no debe ir acompañado de dolor, crujidos ni de bloqueo
articular; en otras palabras, se trata de un movimiento hiperfisiológico
natural.
Cuando al finalizar el movimiento de apertura máxima se produce el
enclavamiento del cóndilo sobre la vertiente anterior de la cresta articular,
con imposibilidad física de efectuar el recorrido inverso, se diagnostica un
estado de luxación. El cóndilo
trabado origina el bloqueo articular, lesión de carácter irreversible siempre y
cuando no se empleen maniobras manuales o quirúrgicas para restablecer la
armonía articular.
El mecanismo de la luxación se identifican tres etapas cronológicas y
sucesivas —la incoordinación muscular, el espasmo de los elevadores y el
bloqueo total de los cóndilos que abandonan las fosas articulares—, en la
subluxación se verifican las dos primeras etapas, pero los cóndilos permanecen
bloqueados dentro de las cavidades articulares. En la luxación existe una
visible deformación facial que no se observa en la subluxación, donde en cambio
se manifiesta una evidente mal-oclusión.
La impotencia funcional se
traduce por una disminución, en grado variable, del movimiento de descenso de
la mandíbula. Por supuesto, en el diagnóstico diferencial deben descartarse
afecciones de otra índole como las neoplasias, la osteoartritis, las fracturas,
etc. Frecuentemente se acompaña con dolor de mayor o menor intensidad y en
ciertos casos va precedida de crujidos articulares. El espasmo de los
elevadores parece ser la causa más común de la impotencia funcional, a veces
precedido o asociado a un factor emotivo (stress psíquico). Un escalón mas
avanzado del espasmo es la contractura muscular permanente, que ensombrece el
pronóstico y complica las medidas terapéuticas.
Con cierta frecuencia, a los trastornos típicos mencionados se agregan
desplazamientos anormales de la mandíbula, tales como la desviación lateral y
la apertura brusca en los planos frontal y sagital.
La desviación lateral es más común verificarla en el lado afectado, al
parecer debido a la inmovilidad del cóndilo de la articulación patológica y a
la exagerada excursión del cóndilo opuesto, que motiva un movimiento de
circunducción durante la apertura de la boca.
En los casos de desviación lateral hacia el lado sano, el
antideslizamiento condíleo comienza cuando principia la abertura de la boca en
el lado lesionado, factor coincidente con la inmovilidad del cóndilo de la fosa
articular opuesta.
LAS AFECCIONES DE
LA ARTICULACIÓN TÉMPOROMANDIBULAR
Los trastornos de la articulación temporomandibular
(ATM), no se deben generalmente a una sola causa, sino a varias condiciones,
frecuentemente dolorosas, que afectan a dicha ATM.
El dolor en la zona de los músculos y
ligamentos que controlan los movimientos del maxilar inferior o de la
articulación, no es fatalmente señal de un problema grave.
En efecto, muchas veces es temporario, y a veces se repite periódicamente, de forma tal que un pequeño porcentaje de pacientes desarrollan síntomas más marcados y duraderos en el tiempo.
En efecto, muchas veces es temporario, y a veces se repite periódicamente, de forma tal que un pequeño porcentaje de pacientes desarrollan síntomas más marcados y duraderos en el tiempo.
Las afecciones de la ATM , que parecerían ser más
frecuentes en las mujeres que en los varones, según algunas estadísticas
realizadas, se agrupan en tres categorías predominantes:
a) Dolor miofacial, la más frecuente.
b) Alteración interna de la articulación, con subluxación o luxación mandibular, desplazamiento del menisco o lesión del cóndilo.
c) Procesos degenerativos, como osteoartritis o artritis reumatoide en
Esta
En cuanto a la
etiología de esta afección, se puede señalar que un golpe severo en el maxilar
o en la zona articular, puede provocar daños importantes en la ATM : la fractura de los huesos
de la zona, el daño en el menisco, provocarán la limitación del movimiento
mandibular a un punto tal que quede prácticamente inmovilizado en determinada
posición. Asimismo puede ser causa de una posterior artritis en la mandíbula.
Otras causas no
son tan definidas. Algunos autores culpan a la maloclusión de desencadenar este
proceso, pero investigaciones recientes objetan esta teoría.
Lo mismo ocurre con los efectos de la aparatología utilizada en ortodoncia, que actualmente no se consideran dañinos, en su correcta utilización.
Igualmente se desestima que el mascar chicles pueda ser causa de este padecimiento.
En cambio, algunos expertos sugieren que las tensiones sean mentales o corporales, pueden causar o agravar la enfermedad.
Lo mismo ocurre con los efectos de la aparatología utilizada en ortodoncia, que actualmente no se consideran dañinos, en su correcta utilización.
Igualmente se desestima que el mascar chicles pueda ser causa de este padecimiento.
En cambio, algunos expertos sugieren que las tensiones sean mentales o corporales, pueden causar o agravar la enfermedad.
Nuestra experiencia coincide con esta posición, ya que hemos visto numerosos casos de pacientes con bruxismo que presentan los síntomas descritos.
En cuanto a los signos y síntomas, el
que más comúnmente lleva al paciente al consultorio es el dolor al mover la
mandíbula. Esto puede estar acompañado por limitación de movilidad. También
puede irradiarse el malestar a la cara, nuca o espalda.
El chasquido al realizar los movimientos del maxilar es otro de los signos clásicos perceptibles.
El chasquido al realizar los movimientos del maxilar es otro de los signos clásicos perceptibles.
Pueden asimismo observarse cambios en la forma de articular las piezas dentarias, buscando disminuir el dolor. Dolores de cabeza, oídos, mareos, o problemas de audición, son en algunas ocasiones relacionados con esta afección.
¿Como realizar el diagnóstico de las alteraciones de
En primer lugar, como recomendamos en todas las ocasiones, la historia clínica ha de contar con una completa anamnesis .En la enorme mayoría de los casos, la descripción que realiza el paciente de sus signos y síntomas, más un sencillo examen clínico bastan para diagnosticar la existencia de la afección.
Ha de realizarse un minucioso examen de la cara en la zona articular, así como también de los músculos masticadores, palpando las zonas doloridas. Asimismo se prestará atención a los chasquidos que se producen en el movimiento, así como a las características o limitaciones de dichos movimientos.
Si este examen dejara dudas, puede complementarse con otros medios, como una artrografía, o la imagen por Resonancia Magnética, que nos mostrará los tejidos blandos, y aún si se sospecha una artritis o la persistencia y gravedad de la situación lo justifican, una tomografía.
El tratamiento de las afecciones de la ATM han de ir graduándose de
menor a mayor, procurando seguir una línea reversible y conservadora. Dado que
muchos de los problemas de la ATM ,
son temporarios, han de evitarse técnicas invasivas o cambios en la integridad
o posición de los dientes, sin que exista la seguridad de que dichos medios son
indispensables.
Se comenzará por medidas simples:
alimentación blanda, evitar movimientos grandes de la mandíbula, mascar
chicles, etc. Las técnicas de relajación y evitar o controlar las situaciones
de stress ayudarán poderosamente al tratamiento. El paciente puede también
contribuir con ejercicios de elongación y relajación de los músculos y
ligamentos comprometidos, pudiendo, en ocasiones, y con el debido control,
incorporar por corto tiempo medicación miorelajante o antinflamatoria.
Un elemento que nos ha demostrado ser
muy útil, es la placa de descanso o "Bite Plane". Confeccionada con
acrílico, si necesitamos un aparato relativamente rígido, o con silicona, como
se hace actualmente, calza en las superficies oclusales de una o ambas arcadas
dentarias.
Su utilización, por períodos
limitados, permite que el paciente con bruxismo, descargue las tensiones en el
aparato, aliviando los síntomas musculares y reduciendo el dolor articular.
En los casos en que la gravedad de la situación lo justifique, el tratamiento puede incluir medicación inyectada en los llamados "puntos de disparo" del dolor.
La resolución quirúrgica, por su
carácter de frecuentemente irreversible ha de ser evitada en lo posible.
Se ha encontrado que algunas
intervenciones quirúrgicas como el reemplazo de la articulación dañada por una
articulación artificial pueden provocar dolor y aún daño irreversible.
0 comentarios:
Publicar un comentario